Las obras sociales tienen la obligación de cubrir los estudios  para los pacientes con enfermedad celíaca y, asimismo, de brindarles un monto adicional mensualmente para sustentar los gastos de los productos sin gluten, que suelen ser mucho más costosos que los productos tradicionales. Pero, esto frecuentemente no ocurre.

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Buenos Aires, noviembre de 2016.

“Medicus no cubre el genético. Me comuniqué con la Superintendencia de Salud y me dijeron que tienen que cubrirlo por la Ley Celíaca. Los denuncié y estoy con un abogado.  Es la segunda vez que me niega auditoria el análisis. Los denuncio porque no me cubren un estudio que sale 1500 pesos que es esencial para el diagnóstico y que aparte está cubierto por ley. Y que aparte, si a mí me da positivo, tengo que hacérselo a mis hijos. Con lo que pago de obra social no tengo 6 mil pesos para pagar análisis que por ley tendría que tener cubiertos”, comentó Florencia Colombetti de 37 años que hace meses está a la espera de una respuesta satisfactoria por parte de su obra social para la realización de sus análisis, que resultan indispensables para su enfermedad celíaca.

 

Las obras sociales tienen la obligación de cubrir los estudios correspondientes para los pacientes con enfermedad celíaca, y asimismo, de brindarles un monto adicional mensualmente para sustentar los gastos de los productos sin gluten, que suelen ser mucho más costosos que los productos tradicionales. Pero, esto con frecuencia no ocurre.

 

La celiaquía es la intolerancia permanente al gluten, que es  proteína presente en el trigo, avena, cebada y centeno (T.A.C.C.) que produce en individuos genéticamente predispuestos, una atrofia de las vellosidades del intestino delgado que provoca una mala absorción de los nutrientes. Originalmente, considerada un síndrome de mala absorción infantil, en la actualidad, la enfermedad celíaca se considera una enfermedad común que puede ser diagnosticada a cualquier edad y afecta a muchos sistemas orgánicos. El único tratamiento es el seguimiento de la dieta estricta sin trigo, avena, cebada y centeno durante toda la vida. Cuando se sigue la dieta el intestino vuelve a la normalidad, los nutrientes se absorben por el organismo, se recupera el peso perdido y se recobran las condiciones psíquico-físicas. Además, es necesario realizar un diagnóstico que requiere dos estudios fundamentales: una serología en sangre y una posterior biopsia del intestino delgado.

 

Lo cierto, es que tanto el diagnóstico como el tratamiento deben estar cubiertos por las obras sociales. El proyecto de la llamada Ley Celíaca Nacional (Ley N° 26.588) declara de “interés nacional la atención médica, la investigación clínica y epidemiológica, la capacitación profesional en la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad celíaca, su difusión y el acceso a los alimentos libres de gluten.” Además, obliga a las entidades aludidas a brindar una cobertura a sus afiliados del 70% de la diferencia del costo de harinas y pre-mezclas libres de gluten.

 

Son muchos los celíacos que tienen dificultades para poder disponer de los beneficios que la ley contempla. Esto ocurre tanto con la actualización del monto, como con la cobertura total de los análisis correspondientes.  El representante de prensa del Grupo Promotor de la Ley Celíaca, , explicó que “son muy pocas las obras sociales que cumplen con la ley, y las pocas que cumplen, presentan muchos inconvenientes para lograr la obtención del derecho de cobertura”. También agregó que “generalmente se debe llevar factura o ticket para conseguir el reintegro, pero muchas veces puede estar mal hecho y puede salir rechazado, lo que implica que por todo ese mes no se obtenga la cobertura adecuada”.

 

Un ejemplo de esta situación es el caso de Inés Rodríguez, madre de una niña de 5 años con enfermedad celíaca, que explica que al momento de solicitar el monto correspondiente para cada mes, la obra social proporciona muchos inconvenientes.  Inés no logró obtener la cobertura correspondiente al mes de marzo de este año porque no le tomaron sus tickets como válidos ya que reintegran sólo productos que contengan harinas, sin aceptar los que contienen gluten sin harina. Es decir, que los celíacos tendrían que consumir solamente marcas que certifiquen que no tengan gluten.

 

Además, existe una situación particular con la obra social IOMA que afecta a un alto porcentaje de los pacientes celíacos miembros. IOMA es la obra social de la Provincia de Buenos Aires y, por ende, la de la mayoría de los empleados públicos. El problema radica en que no está adherida a la Ley Celíaca Nacional, por lo que no se ve en obligación de cumplir con la normativa. No cubre los tres anticuerpos básicos, ni el monto mensual y el afiliado debe pagar para la realización de sus estudios. Esto resulta un problema porque gran parte de los trabajadores públicos poseen la cobertura de esta obra social estatal únicamente, y no les queda otra opción que tener que pagar otra obra social paralelamente para obtener los beneficios correspondientes.

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Estas complicaciones se dan fundamentalmente porque algunas provincias no se sumaron a la ley reglamentada en 2011. En este sentido, desde el Ministerio de Salud de la Nación confirmaron que hasta ahora han adherido a la Ley Nacional 14 provincias (Catamarca, Chaco, Jujuy, Corrientes, San Juan, La Pampa, Santa Fe, San Luis, Chubut, La Rioja, Formosa, Neuquén, Río Negro y Tucumán). La gran mayoría tiene normas de alcance provincial. Sin embargo, en varios casos esas normas locales no tienen aún una aplicación plena. En la Provincia de Buenos Aires, por ejemplo, la Ley Provincial fue reglamentada pero debe cumplir aún otros pasos legales antes de tener plena vigencia.

 

Otro problema que enfrentan algunos de las personas que padecen celiaquía, es que muchas obras sociales no los aceptan, o peor aún, los obligan a pagar un plus por ser celíacos. De acuerdo con Mariana Holgado, representante de La Asociación Celíaca Argentina, “varios celíacos que desean adherirse a una obra social son rechazados o les quieren cobrar un plus por su enfermedad.” También explicó que en la Ley Celíaca Nacional se ha incluido a la celiaquía como enfermedad preexistente aunque mencionó que no sería correcto calificarla de esa manera ya que el órgano dañado se puede recuperar totalmente.

 

Según un artículo de Nora Schulman en el sitio web de la Organización Defiéndase, que es un sitio argentino de consultas jurídicas en línea, lo que sucede es que al nombrar a la celiaquía como una “enfermedad preexistente” le da el derecho a las obras sociales de negar la admisión y de cobrar un sobreprecio. La prepaga puede decidir si quiere tener a tal persona como afiliada, e incluso rechazarla sin expresar la causa. Como en toda relación contractual, ésta se basa en un esquema de costo-beneficio y su obligación con el paciente no es previa a la firma del contrato. Si el postulante tiene antecedentes de enfermedades que le van a originar a la prepaga un costo previsible, ésta se va a negar a aceptarlo. Si es que llegara a ser aceptado por la prepaga, el afiliado debe ser atendido como cualquier otro paciente, sin imponerle un aumento de la cuota, ya que la razón del contrato de adhesión es que si aparece una enfermedad, la cubran. Sólo en el caso de que el paciente sepa de su enfermedad y no la haya declarado al momento de presentar la solicitud de admisión,  pueden desafiliarlo por ser una enfermedad preexistente.